Deel 10 Cultuur veranderen: leren of doen?

case 10

Een veiligheidscultuur moet je bouwen op een stevige ondergrond

Periodiek zijn in bedrijven en sectoren actieplannen voor arbeidsveiligheid. Centraal daarbij staat het bevorderen van een veiligheidscultuur. Een goed idee. En er is en wordt stevig in geïnvesteerd om het waar te maken. Een reeks onderzoeken heeft geresulteerd in een website waarin handige tips zijn verzameld. En voor het komen jaar kan met name het MKB rekenen op enige subsidie voor korte adviezen van een geselecteerde groep veiligheidsexperts.

Een bijzonderheid lijkt dat de er geen andere eisen aan die experts worden gesteld dan dat ze bekend zijn met het begrip veiligheidscultuur. Het lijkt de moeite waard daar eens over na te denken. Wat is veiligheidscultuur? Ontbrak het tot dusver aan die cultuur? En leidt de introductie ervan tot een reductie met 25% van de arbeidsongevallen? En, kan je daar veranderkundig iets zinnigs over zeggen dat de zaak vooruit helpt?

Er is altijd een veiligheidscultuur: een goede of een slechte

Veranderkundig gezien is het onzin en gevaarlijk om te veronderstellen dat “een veiligheidscultuur” voor verbetering zorgt. Cultuur is niets anders dan de verzameling gewoonten en al-of-niet-expliciete afspraken die het gedrag van mensen sturen.

De expliciete visie van een bedrijf dat het met de veiligheid wel meevalt, is evenzeer bepalend voor een cultuur dan de visie dat er steeds alert aan verbetering van veiligheid moet worden gewerkt.

Met de introductie van veiligheidscultuur als reddende engel kan een adviseur daarom vaak rekenen op flinke tegenstand. Hoezo? We hebben tot een risico-inventarisatie? En alle werknemers en leidinggevenden zijn toch goed opgeleid? En denk je dat onze veiligheidsdeskundige uit zijn neus loopt te eten?

Elk bedrijf heeft zijn eigen bedrijfscultuur en dus ook zijn eigen veiligheidscultuur. Hooguit kan je onderscheid maken in de achtergrond ervan en de effecten die dat geeft. In dit artikel proberen we daarom, vanuit een veranderkundige inzichten een rangorde aan te brengen in veiligheidsculturen. Daarmee kan een adviseur beter aan de slag.

De onderbouw van een goede veiligheidscultuur

Het eerste dat opvalt, is de tweeslachtigheid van het huidige overheidsbeleid ten aanzien van veiligheid. Aan de ene kant is er de ieder bekende Risico-Inventarisatie en -Evaluatie met zijn niet uit te roeien Plan-Do-Check-Act-cyclus, de PDCA-cyclus van Deming.

En aan de andere kant is er nu het streven om iets aan de veiligheidscultuur te doen.

Op zijn minst betekent dat dat ook de overheid nog maar weinig vertrouwen heeft in de RI&E als basismodel. En daar is ook wat voor te zeggen ook.

Deming was in de eerste plaats een kolonel in het leger. En in het leger is het zeer ongebruikelijk dat aan opdrachten wordt getwijfeld. Er zijn regels en je zult planmatig moeten nagaan of een bedrijf zich aan de regels houdt.

Aan de hand van het bekende veranderkundige rijtje “willen, moeten, weten, kunnen en doen” valt Deming onmiddellijk door de mand. Aandacht voor het “willen” ontbreekt. Er is niets meer nodig dan de overheid eist.

Wellicht vindt u als lezer dat inderdaad niet voldoende, maar in de werkelijkheid is het wel zo dat alle Europese regels over de economische concurrentieverhoudingen op dat schema zijn geschoeid. Meer dan dat is niet nodig.

Stelling

De RI&E van een arbocatalogus en de PDCA-cyclus van Deming staan de opbouw van eigen bedrijfsprioriteiten in de weg

Iets beter, maar nog niet voldoende is de methode van de vijf witte wollen wantjes: willen, weten, wegen, werken, waken. Het verschil is dat de eigen wil van het bedrijf meer naar voren komt. En er ook sprake is van een eigen weging van risico’s. Maar wie is daarbij betrokken? Wie stelt vast wat het bedrijf wil? En welke meetsystemen zijn er en wat wordt gemeten?

De 5-W-methode is ongetwijfeld een verbetering. Maar steunt wegens gebrek aan beweging en betrokkenheid toch te vaak op een beperkt aantal actieve arbocoördinatoren, managers en/of en OR.

Bij meer complexe bedrijven is de RI&E inmiddels opgevolgd en aangevuld door allerlei soorten VBS- of VMS-systemen. Oftewel systemen gericht op veiligheidsbeheer of veiligheidsmanagement.

Kernpunt daarbij is dat ten aanzien van potentiële risico’s monitorsystemen zijn ingericht die door terugkoppeling van feitelijke (bijna)ongevallen/gevaren zorgen voor voortdurende alertheid en zo mogelijk verbeterbeleid.

De grote stap vooruit, vergeleken met de Deming RI&E, is dat bedrijven nu niet alleen moeten letten op de door de overheid verplichte regels maar ook eigen aandachtspunten moeten ontwikkelen.

Cases: Werknemerservaringen als bron voor verbetering van veiligheid

In een ziekenhuis zijn tal van incidenten mogelijk. Niet alleen het personeel maar ook de patiënten kunnen hiervan de dupe zijn. Nog steeds zijn er ziekenhuizen die daarbij de FONA-melding gebruiken. Daarbij gaat het om Fouten, Ongevallen en Near Accidents.

Het voordeel van de FONA-melding was dat een speciale commissie zich over problemen kon buigen en voor preventie zou kunnen zorgen.

In de praktijk werd een FONA-melding echter als een beschuldiging opgevat: de melder voelde zich onprettig, de “dader” voelde zich aangevallen.

In veel ziekenhuizen zijn daarom de FONA’s vervangen door VIM’s: Veilig Incidenten Melden. Anders dan bij de FONA’s is expliciet aangekondigd dat de reactie op een VIM nooit tot repercussies mag leiden: ze zijn alleen om er van te leren. De werkwijze van de VIM-commissie is inderdaad veiliger maar echter nog weinig effectief……

Een heel andere werkwijze wordt gevolgd door een re-integratiebedrijf waar probleemjongeren geschoold worden tot beginnende bouwvakkers. De jongeren mogen geen gereedschap gebruiken zonder dat eerst getoetst is of ze daar beheerst en veilig mee kunnen omgaan.

Alle jongeren krijgen de kans en de verplichting een persoonlijk basisveiligheidsdiploma te halen dat erkend wordt in de bouwnijverheid.

Tweewekelijks en in elk geval ook na elk incident wordt er door de jongeren zelf een toolboxmeeting gehouden waarin de jongeren – onder begeleiding – onderling gebeurtenissen en risico’s met elkaar bespreken en verbetermaatregelen voorstellen.

Waar nuttig en mogelijk worden die door de arbocoördinator op de andere leerwerkplekken van dit bedrijf doorverteld op andere toolboxmeetings.

Analyse

  • In de meeste gevallen betekent een VBS of VMS een uitbreiding van de veiligheidszorg van een topdown-aanpak naar een horizontale aanpak. En dan ook nog met meer spelers: niet alleen deskundigen (ingenieurs die de veiligheidsvoorzieningen technisch verbeteren, veiligheidsdeskundigen die situaties en werkprocessen analyseren) maar ook de medewerkers zelf worden gezien als bron van verbetering van veiligheid.

  • Een VBS/VMS-systeem is ook intensiever en actueler dan een RI&E, althans in deze beide bedrijven: er is niet een jaarlijks aandachtsgolfje maar een onmiddellijke actie als daar aanleiding voor is.

  • Een derde verschil is natuurlijk dat de betrokkenheid van de medewerkers groter is, dat de eigen deskundigheid van medewerkers wordt geborgd en groeiend is en dat er meer ruimte komt ( althans bij het re-integratie-bouwbedrijf) voor die eigen deskundigheid bij beleidsontwikkeling.

De bovenbouw van een veiligheidscultuur

En toch zijn overheid en wetenschappers, kijkend naar de ongevallenstatistieken, nog niet tevreden. Er is geen twijfel aan dat opleiding, meer deskundigheid, grotere betrokkenheid en meer inbreng van de medewerkers de basis is voor meer veiligheid. We kunnen niet zonder. Maar… het aantal ongevallen neemt niet echt af.

Case : wij zijn oké, jullie zijn dom, daarom maken we instructies

Het is maandagochtend. De directievergadering van het trambedrijf is net afgelopen. Iedereen haalt koffie en praat nog gezellig na over het weekend. In de wandelgang moppert de directeur tegen de veiligheidskundige: “zeg, er zijn nu al meer meldingen van machinisten over het railonderhoud dan vorige jaar. Het lijkt erop dat onze monteurs slecht of onveilig werken”.

De cijfers zien er inderdaad niet goed uit. En dus vraagt de directeur de veiligheidskundige. “Wil jij zo spoedig mogelijk nieuwe instructies maken en deze in de toolboxen behandelen?”.

Een paar weken later start de toolbox meeting in de kantine. Het is gezellig. De uitvoerder opent de meeting. De veiligheidskundige legt de nieuwe instructies uit en vertelt dat iedereen ze moet opvolgen. De gezelligheid verdwijnt en de spanning loopt op.

De veiligheidskundige vertaalt dit naar “weerstand op verandering” en zet door. De instructies zijn gemaakt op last van de directie, zet, hij, in de overtuiging dat dat helpt.

Het integendeel is het geval. De bom barst. De sfeer is om te snijden. De uitvoerder sust de groep en belooft actie te nemen. Hij dringt aan op een onderzoek en een gesprek met de directie. “Mijn monteurs willen allemaal veilig thuiskomen, ze hebben allemaal kinderen en een sociaal leven. Het management komt nooit een keer kijken als wij ’s nachts werken.”

Analyse

  • Dit voorbeeld raakt de kern van de vernieuwing waarop de overheid stuurt. Al het voorgaande is nuttig: de veiligheidstechniek, de systematische monitoring van incidenten en de betrokkenheid van de werknemers. Maar een goede veiligheidscultuur ontstaat pas bij de actieve aandacht en betrokkenheid van management, leiding en medewerkers voor en bij elkaar. Dat lijkt een dooddoener, maar al de bovengenoemde systemen zorgen er eigenlijk voor dat dat niet gebeurt.

  • In toenemende mate geldt dat veiligheid niet een einddoel is maar een actief proces van alle betrokkenen. En niet de werknemers of de direct leidinggevenden maar de managementlaag daarboven is cruciaal voor de laatste stap.
    In de voorbeeldcase gaat precies dat fout: de directie vindt te vlug wat en vindt dat ook nog over anderen en niet over zichzelf. Veiligheid vraagt om een actieve dialoog, geïnitieerd van bovenaf. Afgaande op de voorbeelden uit succesbedrijven had de directeur moeten kiezen voor een reeks werkvloerbezoeken en werkvloeroverleg op basis van de door hem ter plekke opgedane kennis.

Succesfactoren

Andre Hale en Frank Guldenmund hebben, in een van de onderzoeken voorafgaand aan het actieplan arbeidsveiligheid, de succesfactoren van een goede veiligheidscultuur op een rij gezet:

  • Niet één algemene maar een aantal thema-gerichte aanpakken en campagnes
  • Actieve en directe betrokkenheid van directie-leden/hoger management
  • Een centrale en niet routineuze inzet van een arbocoördinator
  • Empowerment van de werknemers
  • Het gebruik van checks ter plekke en monitorsystemen voor directe persoonlijke feedback
  • De inzet van proces-indicatoren naast resultaatindicatoren (voorbeeld: effectiviteit toolboxsmeetings en effectiviteit van feedbackgesprekken naast aantallen incidenten)
  • Meer veiligheidsopleidingen voor managers (dan wel dat meenemen in MD-trajecten)
  • Meer technische aanpassingen op basis van werknemersvoorstellen.

Conclusie: wandelen is gezond

De kern van dit artikel is dat we de introductie van veiligheidscultuur pas zinvol vinden als het de bovenste verdieping is van het veiligheidsbeleid.

Zonder die onderste verdieping valt weinig resultaatverbetering te verwachten. Maar als die er wel is dan is een management by walking around, mits goed voorbereid en in een cultuur van willen luisteren en leren de beste basis voor een veiliger toekomst.

Daarmee is meteen iets gezegd over veiligheidsopleidingen voor het hoger management. De ervaring is dat ze voor een opleiding niet vaak te porren zijn. Die hadden ze al eerder moeten hebben. Maar leren door te doen, en vervolgens ook in gesprek raken met medewerkers: dat vinden ze wel leuk.

De checklist over een compleet veiligheidssysteem met meteen voldoende veiligheidscultuur

Basischecklist veiligheidscultuur

NiveauOnderwerpBeoordelingActie/Ontwikkeltraject
1Is er aandacht voor een actuele RI&E?  
2Heeft het bedrijf eigen doelstellingen en thema’s vast en worden die periodiek bijgesteld?  
3Worden incidenten en ingevallen gemonitord?  
4Volgt er een actieve terugkoppeling op incidenten?  
5Zijn veiligheid en gezond werken vaste thema’s op overleg of in toolboxmeetings?  
6Worden de resultaten van werkoverleg en toolboxmeetings geregistreerd en wordt daar actie op ondernomen?  
7Is iedere laag binnen de organisatie voldoende opgeleid, zowel op inhoud als op proces van veiligheidszorg?  
8Is er goede en directe persoonlijke feedback op riskante werkprocessen en situaties?  
9Is er direct contact tussen management en werkvloer t.a.v. veiligheid?  
10Heeft de arbocoördinator/veiligheidsadviseur voldoende invloed?  

Inhoudsopgave